За последние десятилетия получены новейшие сведения о механизмах развития воспалительных процессов мочеполовой  системы, свойствах возбудителей, передающихся половым путем, обнаружены новые инфекции, а также наметились новые подходы к их лечению. Многогранность данной патологии и ограниченный объем статьи определили конспективный характер изложения некоторых фундаментальных вопросов. Автор стремился обсудить, прежде всего, те аспекты диагностики воспалительных процессов, которые наиболее важны для повседневных знаний пациента. В целом же статья написана в популярной форме, поэтому автор просит прощения у специалистов за недостаточно глубокое  изложение материала.

В этой статье мы хотели бы помочь, прежде всего, больному разобраться в многообразии различных анализов, стоимости, информативности и степени их достоверности.

   Соотношение стоимость-эффективность является одним из ведущих принципов в современной медицине и, особенно, это характерно в клинике  заболеваний, передающихся половым путем, где это соотношение является решающим фактором доступности того или иного метода диагностики и лечения. Ученые всего мира стремятся улучшить качество диагностики и в то же время снизить затраты на лабораторное обеспечение, однако, чем более информативен тот или иной анализ - тем сложнее необходимы реактивы, дороже оборудование, квалифицированнее специалисты, что, в свою очередь,  ведет к росту стоимости обследования. Образуется порочный круг, из которого, порой, невозможно найти выход.  

Каждый пациент, обращающийся к государственному либо частному врачу, надеется, что обследование, которое ему проведено по поводу воспалительного процесса мочеполовой системы, высоко информативно и является чуть ли не последней разработкой в области диагностики. К сожалению, дело обстоит совсем не так. В большинстве случаев, применяемые тесты   устарели и совершенно не отвечают современному уровню лабораторной диагностики.  В государственных структурах здравоохранения действуют по принципу  - никому ничего не нужно, т.к. за это не платят, а в частных, в погоне за сиюминутной прибылью, стремятся  максимально снизить себестоимость анализов, естественно, в ущерб качеству.

Очевидно, что весь спектр урологических и гинекологических услуг делится на два реально существующих “поля” деятельности. Наиболее привычную нишу традиционно занимают государственные лечебницы соответствующего профиля, от встречи с которыми, у многих пациентов остаются в памяти лишь неприятные воспоминания (бесконечные очереди, отсутствие одноразового инструментария, бюрократия, грубость, а порой и откровенное хамство). Там остались три категории врачей- альтруисты, мздоимцы и «болото». Альтруисты, как и всегда, беззаветно преданные своему делу, самоотверженные люди, готовые днями и ночами бегать по вызовам и нести пользу людям. Их немного. Мздоимцы- это те, кто превратил белый халат в один большой карман, не делая различия между «царевой службой» и «кормлением» от нее. Некоторые коллеги перестали делать различия между работой в государственном учреждении и частной практикой в то же время и в том же месте, с теми же пациентами. Таких становится все больше, они наиболее прочно связаны с государственной медициной и никуда из нее не уйдут. Но обширнее всего «болото». Это непрофессионалы, случайные в медицине люди, которые независимо от стажа и категорий так и обречены до конца не понимать, что они на самом деле делают. Это «числящиеся» в медицине, это «усталые» и пенсионеры, которым лишь бы доработать.   

Вторую группу составляют коммерческие клиники, в которые и устремились большинство профессионалов из государственного здравоохранения,  они той или иной степени претендуют на наличие каких-либо передовых технологий и приоритетов, прежде всего, в области лабораторной диагностики. Специалисты Всемирной Организации Здравоохранения вывели следующую закономерность: учитывая затраты на современное оборудование, сложные тест-системы, квалифицированный медицинский  персонал,  стоимость  высокоточного микробиологического исследования, отвечающего уровню развития микробиологии конца 90-х годов, на одну инфекцию с определением ее чувствительности к различным антибактериальным препаратам никак не может быть ниже  20 долларов США.   Поэтому  если кто-то из Ваших знакомых рассказывает, как его обследовали на   все инфекции, вызывающие воспалительные процессы мочеполовой системы  за 20-50 долларов, сделайте для себя простой вывод – обследование можно было не проводить, т.к. информативность его ничтожна, поскольку при таком количестве инфекций сделать качественные анализы и  уложиться в сумму 20-50 долларов просто не возможно.

Никак не может хороший анализ стоить  1 доллар! 

И 2 не может!

И 5 тоже не может!

 С той же степенью достоверности можно  гадать на картах или подбрасывать монетку. Как, впрочем, и проводимое лечение - стандартная схема антибиотикотерапии ( доксициклин + трихопол + нистатин ), выписываемая 99% пациентов без учета индивидуальной  чувствительности микроорганизмов к антибиотикам (о местном лечении, иммунотерапии, физиотерапии, препаратах улучшающих микроциркуляцию  , нестероидных противовоспалительных препаратах и т. д. вообще речь не идет, его здесь как –бы не существует, т.к. необходимы значительные вложения средств в современную аппаратуру, и лекарственные препараты, а это значительно увеличивает  стоимость лечения, уменьшая тем самым доходы фирмы). Так обследуются и лечатся 99% пациентов, естественно, абсолютно безуспешно. Данная порочная ситуация привела к тому, что в у нас практически нет здоровых людей, а есть люди плохо обследованные, которые ошибочно считают себя здоровыми.

Говорить о едином стандарте диагностики было бы не правильно, скорее можно говорить о различных уровнях диагностики.

Итак, на первом уровне находятся женские консультации и урологические кабинеты поликлиник. Проводимое обследование - обзорный мазок, который с достаточно высокой степенью достоверности позволяет диагностировать острую гонорею и острый, еще не леченный, трихомоноз у женщин. Эффективность обнаружения гонококка при хронической гонорее составляет около 25%, т.е. 75% больных уйдут домой заражать своих половых партнеров (кого еще не успели заразить).  Трихомонады же у мужчин в мазке обнаруживаются крайне плохо, особенно протекающие хронически, т. к. условия в мужской уретре не позволяют им активно себя проявлять; трихомонады скорее выживают, принимая,   так называемые  L- и цист- формы, распознать которые, порой, не представляется возможным. Кроме того, квалифицированный лаборант может обнаружить так называемые “ключевые клетки”- заболевание, которое еще неправильно  называют   Гарднереллез. На самом деле, это не отдельный микроорганизм, а сложная ассоциация различных видов  таких, как: G. Vaginalis,  Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., M. Hominis, U. Urealiticum, грибов рода Candida, первый из них  и есть  гарднереллы, который в обзорном мазке имеет типичную картину; диагноз в общем потоке больных достаточно редкий и ставится, скорее клинически, по типичному запаху “тухлой рыбы” (аминовому), чем по мазку.  Итак, подводя итог данному уровню, можно сделать вывод, что если в мазке не обнаружены типичные гонококки и трихомонады, то это ни о чем не говорит, и пациенту можно сказать: “ Скорее всего, наверное, гонореи и трихомоноза у вас нет, хотя лично я в этом не уверен”. О уреамикоплазмах, кандидах, хламидиях и т.д. вообще речь не идет. А теперь вспомните, что Вы слышали от гинекологов и урологов : "Это у Вас простуда, с Вами  все нормально  и т.д. и т.п., а то,  что есть жалобы, боли и     выделения -  это  вам кажется, анализы- то нормальные,  значит лечиться Вам не надо!" ВЫВОД: Идите и распространяйте инфекцию!

На втором уровне находится   дерматовенерологическая служба. Одно слово “Прилукская” у людей вызывает священный трепет. Туда отправляют людей, как к истине, в конечной инстанции. Кто и от чего там лечит? Мы уже говорили, что есть группа заболеваний, передающихся половым путем. Это значит, что при наличии такого  воспалительного процесса в мочеполовой системе, необходимо обследовать, лечить и проводить контроль излеченности у двух половых партнеров.

Господа венерологи взяли огромную группу заболеваний, искусственно выделили  из них гонорею и сифилис и лечат их принудительно  под угрозой уголовной ответственности, остальные же инфекции как бы исчезли из их поля зрения. Никто Вам не собирается их качественно  диагностировать и лечить. И что особенно интересно и характерно только для кожно-венерологического диспансера,  так это то, что урологический и гинекологический прием там  ведут врачи, которые не проходили этих специализаций и по существу являются дерматологами (порой даже не знающими азов анатомии мочеполовой системы), причем большая часть из них закончила санитарно-гигиенический, а не лечебный факультет (ни одного гинеколога или уролога среди выпускников сан. гигиенического ф-та нет), они не являются  урологами и гинекологами; и если следовать букве закона, то   вообще не имеют права вести гинекологический и урологический прием . А гинекология и урология   существуют как способ получения денег (чаще всего путем угрозы сообщить  или не сообщить половому партнеру о наличии у него инфекции).  Кстати, даже в обычную поликлинику этих "специалистов" работать урологами и гинекологами   тоже не возьмут, т.к. не получена соответствующая специализация, а вот в кож-вен. диспансере, оказывается, работать можно! Почему так происходит- не понятно.

Относительно уровня первого, здесь добавляется еще целый ряд различных анализов, к сожалению, общий  уровень диагностики и достоверности которых остается прежний.

Попробуем разобраться, что же тут такого нового и особенного. В этой группе наконец-то появляются анализы на хламидии, первый и единственный из которых- соскоб на хламидии с окраской по Романовскому-Гимзе  поставить диагноз, при помощи которого можно при очень активном воспалительном процессе и очень квалифицированном лаборанте всего у 10-12 % больных! Т.е. 90% инфицированных диагноз поставлен не будет! Метод достаточно субъективный, да и процент обнаружения ничтожный ( огромное количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов), трактовать его для назначения лечения никак нельзя. Все выше перечисленное позволяет сделать вывод:  такой анализ никому не нужен  и от него больше вреда, чем пользы. Изобретен этот метод в 1907г Провачеком почти 100 лет назад !  Поэтому интерес он представляет лишь для музея истории медицины.

Следующую инфекцию, которую пытаются диагностировать, называется уреамикоплазмоз - это  большая группа микроорганизмов, и лишь только два из них вызывают у человека воспалительный процесс, и то только тогда, когда их больше  определенного количества (10⁴КОЕ/мл и более ). Анализ называется:  посев на уреамикоплазы.  В диспансере это так называемый индикаторный тест, т.е. в случае роста микробов  происходит изменение цвета питательной среды. Вообще-то положено затем пересеять то, что выросло на твердую питательную среду и произвести дифференцировку микроорганизмов и подсчет количества колоний, но кому это надо в кож вендиспансере? Среда изменила цвет- значит диагноз поставили- уреамикоплазмоз; и лечат людей годами, всеми группами антибиотиков, а что там растет на самом деле, никто не знает и от роста каких микроорганизмов, на самом деле, питательная среда изменила цвет никто не знает; да это никого и  не интересует.  Анализы то положительные, то отрицательные- что делать не понятно. Кто сталкивался с этой проблемой, тот понимает о чем идет речь.  Вообще много чудес происходит с этим анализом. Например: за последние пять лет не выросла ни одна колония микоплазмы, зато уреаплазма растет у 90% сдавших анализ. Данный факт не афишируется даже в стенах  диспансера,  все об этом прекрасно осведомлены, но ничего не делают, т. к. надо менять рецептуру питательной среды, утверждать это в Минздраве и т.д. и т.п., что весьма хлопотно, да и дорого, да и незачем, им и так хорошо. И даже если бы не было всего вышеперечисленного, и делали все, как положено, то анализ бы все равно не ответил на вопрос : каким антибиотиком необходимо лечить. Вопрос прежний - кому нужен такой анализ? Все понимают, что крах этой порочной системы неизбежен, поэтому и начали появляться   медицинские центры и частно практикующие врачи,  которые стараются хоть как-то исправить ситуацию, они и находятся на третьем уровне.

Как правило, ко всем вышеперечисленным анализам  на этом уровне добавляется реакция иммунофлюоресценции на хламидии- РИФ. Этот анализ  относится уже к более современным тестам, хотя от идеала он  тоже бесконечно далек, так  как  относится к категории отборочных, а не диагностических, т. е.  на основании его не правомочно ставить какой-либо диагноз, он лишь помогает сориентироваться, тем более, что  смотрит в микроскоп, решая судьбу человека и его семьи, и ставит диагноз в соседней комнате никому неизвестная “тетя Маша”. Огромное количество ложноположительных результатов этого теста обусловлено низким качеством диагностических наборов и субъективным характером трактовки полученных данных. По данным различных авторов количество ложноположительных результатов РИФ от 36% до 85% ( этих якобы больных, на самом деле лечить не надо, т.к. у них НЕТ хламидиоза и лечиться им не надо. )  Но, даже, не это главное, а то, что на территории Республики Беларусь нет ни одной зарегистрированной тест системы на РИФ, как нет и зарегистрированных  частных лабораторий ни в одной из коммерческих фирм. Таким образом, ситуация в этом секторе по качеству, не на много лучше, чем в государственном. И никогда ни одна из коммерческих фирм, не сделает у себя лабораторию, отвечающую современному мировому стандарту, т.к. стоимость подобной лаборатории огромна и никогда себя не окупит.  Такую лабораторию может создать только государство. И оно ее создало давно  с целью развития фундаментальной науки. Подобный уровень диагностики стал общедоступен только сейчас,  и то,   в связи с  "коммерциализацией"   научно-исследовательских институтов.

Этот уровень можно считать четвертым и максимальным из того, что можно сделать в нашей стране, а во многих случаях и  за рубежом. И что наиболее важно - это реально существующая сертифицированная, независимая лаборатория, отвечающая современным требованиям микробиологической науки. Где делают такие анализы,   как:

Исследование на  хламидии -  видоспецифический  ELISA-тест,   анализ проводится на ИФА  тест-системах 4-го поколения   ( с использованием в качестве антигена синтетических пептидов)   и является  одним из   стандартов  диагностики хламидиоза во всем мире.

Посев на трихомонады  с использованием нескольких питательных сред, заражение лабораторных животных и т.д. - все это позволяет   не только высоко эффективно диагностировать трихомонады, но и   обоснованно выбрать оптимальную методику лечения , лекарственные препараты  и их дозировки.

Посев на уреамикоплазмы на тест-системе французской фирмы bioMerieux, признанный во всем мире как эталон диагностики этой инфекции, позволяет с легкостью ответить на те вопросы,  ответ на которые другие тесты дать не в силах. Вот бы такой анализ, да в кож-вен. диспансер!

Исследование участков слизистой шейки матки, цервикального канала и уретры на наличие вирусов простого герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловирусной инфекции ( не только с целью выявления их , как инфекций, передающихся половым путем, но и с целью ранней онко-профилактики ) проводится на тест -системах фирмы "Санофи" в реакции с  моноклональными  антителами.  

И последняя группа анализов - это посевы на аэробную и анаэробную микрофлору, т.н. сопутствующую микрофлору. Кстати, культивируются они не менее 10-14 дней, и не возможно получить анализ завтра, так как не возможно заставить расти микробы быстрее, сколько бы Вы не заплатили.

Вообще любые анализы делаются или быстро, или недорого, или качественно.

В качестве справки: все микроорганизмы можно разделить на тех, которые растут в присутствии кислорода (их существует порядка 20000 видов!)и называются аэробами,   другие растут в отсутствии кислорода (их гораздо меньше - около 2000 видов) и называются они анаэробами. Абсолютное большинство из них может вызывать воспалительные процессы у человека при определенных условиях, таких как: снижение общего и местного иммунитета, попадания больших количеств микроорганизмов, повреждении защитных барьеров, кожи и слизистых. Наиболее часто к снижению местного иммунитета ведет наличие какой-либо инфекции, а в дальнейшем  на “благодатной почве”   расцветают во всей своей красе аэробы и анаэробы, еще более усугубляя ситуацию; и   тем самым, они образуют замкнутый круг, в котором с годами нарастает активность воспалительного  процесса, поэтому американские ученые и говорят, что с каждой новой женщиной мужчина получает новый простатит! Хотя то  же утверждение справедливо и с точностью наоборот- с каждым новым мужчиной женщина получает новый воспалительный процесс!

Для успешной диагностики таких сложных микробиологических ассоциаций    применяется посев на специфические (селективные)  питательные среды для выращивания  аэробной и, что особенно важно, - анаэробной флоры; а для правильного и успешного лечения -  определение  их чувствительности к антибиотикам и антисептикам.

 Вышеописанный подход относится к классической микробиологии, когда небольшое количество инфекционного материала, методом культивации, превращается в большое (обогащается), после чего микроорганизмы легко распознаются, идентифицируются и определяется их чувствительность к антибиотикам.

В  диагностике и лечении хронических воспалительных процессов важна каждая мелочь. Возьмем, к примеру, механизм взятия анализов. При хроническом процессе у женщин анализы желательно  брать  на следующий день после окончания месячных, либо за день до месячных, т.к. они являются естественным “провокатором” хронического воспалительного процесса, и информативность анализов значительно возрастает, а  за 72 часа до анализов  надо сделать комбинированную провокацию. У мужчин необходимо так же делать комбинированную провокацию, которая включает в себя: массаж предстательной железы, массаж уретры на буже, инстилляцию в уретру 0,5% раствора нитрата серебра, инъекцию пирогенала и через 72 часа брать   анализы. Разве кто-то так делает? Берут какой-то мифический мазок из уретры , без подготовки и провокации. Что в нем можно найти?

На самом деле существует нормальный анализ, который  включает в себя фракционное и бактериологическое исследование эякулята (спермы). Это исследование всей репродуктивной системы без исключения. И если есть хоть малейший воспалительный процесс, в любом ее месте , он обязательно будет обнаружен и идентифицирован.

Только комплекс приведенных выше мероприятий и анализов позволяет фундаментально обследовать пациента и аргументировано назначить те или иные лекарственные препараты, выработать индивидуальную схему терапии и тем самым добиться максимального качества лечения с минимальными побочными эффектами для организма .

В последнее время в периодической печати все чаще появляются статьи о новых методах исследований, основанных на обнаружении ДНК бактерий.  Это Полимеразная и Легазная Цепная Реакция. Метод, безусловно, хорош, но, как всегда, есть маленькое "но". Себестоимость расходного материала, необходимого для постановки одной реакции в исполнении классика такой диагностики- фирм "ABВOTT " или "ROSHE", равна 40-50 долларам. Наши же "умельцы" умудряются сделать анализ за 5 долларов и еще при этом заработать. Достигается это тем, что расходные материалы, т.н. праймеры, ферменты и т.д., изготовляются самостоятельно или закупаются в Москве по доллару за килограмм. Качество - соответствующее, метод успешно дискредитирован.

И не виноваты в этом рядовые врачи. Чаще всего это хорошие, добрые люди, которые искренне стремятся помочь больному. Но врач ограничен рамками системы, в которой он работает, где  инициатива обычно наказуема. И не важно, государственная это клиника или частная. Врачи просто бессильны перед руководством, которого не беспокоят больные с их проблемами, а волнует  только  получение собственной материальной выгоды.

Цель нашей работы :  разрушить эту порочную систему и создать новую,  в которой было бы более доступным и качественным обследование и лечение для  обычных людей,  которое сейчас доступно  только, так называемому  V.I.P. контингенту.

Перечень этих анализов описан  в “Золотом стандарте диагностики” инфекций, передающихся половым путем.